Dallo storytelling al data-telling: così i pazienti cambiano la medicina

L’esperienza reale e soggettiva dei pazienti è tutt’altro che trascurabile e va raccolta e tenuta in considerazione nelle varie fasi della ricerca clinica, dalla progettazione dei trial fino alle valutazioni rischio-beneficio di un farmaco e alle politiche di accesso. Un’integrazione che è da tempo sostenuta da tutte le agenzia internazionali e sulla quale è stata svolta una consultazione pubblica da parte dell’Agenzia europea del farmaco Ema, per la revisione di un reflection paper «per un uso sistematico dei dati sull’esperienza del paziente nello sviluppo e nella valutazione dei farmaci».

L’esperienza sarà al centro di un incontro dal titolo «Patient experience data: il contributo di Parent Project al reflection paper EMA» alla XXIII Conferenza Internazionale sulla distrofia muscolare di Duchenne e Becker (Dmd/Bmd), organizzata dall’associazione Parent Project, da venerdì 27 febbraio a domenica 1marzo a Roma.

Ne abbiamo parlato con Fabio Amanti, referente Relazioni istituzionali e Advocacy, e Fernanda De Angelis, referente della rete dei Clinici e della comunità scientifica di Parent Project.

Perché è importante una più ampia e strutturata integrazione dei dati sull’esperienza del paziente nell’intero ciclo di vita dei farmaci?

I pazienti e i loro caregiver vivono la loro condizione 365 giorni l’anno e sono, quindi, portatori di conoscenze chiave che non sarebbero reperibili senza un loro coinvolgimento. Oggi la partecipazione dei pazienti non è più tanto vista solo come una questione etica, ma ha l’obiettivo di trasformare le esperienze in dati scientificamente solidi, sia per migliorare l’efficacia delle terapie sia per ottimizzare l’efficienza dei processi regolatori.

Questa integrazione è vitale lungo tutto il ciclo di vita del farmaco. Nella fase di ricerca e sviluppo, serve a garantire che gli interventi puntino ai bisogni reali dei pazienti e a disegnare studi clinici che impieghino protocolli e endpoint focalizzati su di loro.

Il contributo del paziente deve riguardare anche la valutazione.

In fase di valutazione il contribuito continua a essere cruciale per stabilire il valore reale del trattamento. Stiamo assistendo, in questo ambito, a un cambio di paradigma. Si sta passando ad un nuovo modello di Bilancio Benefico/Rischio che mette al centro la qualità della vita, la funzionalità, il grado di accettabilità dei rischi dal punto di vista del paziente, inglobando anche dati soggettivi ma strutturati e non solo più quelli oggettivi derivanti dagli esami di laboratorio. Non ci si chiede più solo se il farmaco funziona, ma se il farmaco migliora la vita. Questo modello viene definito Valore/PED-Centrico (dove PED sta per Patient Experience Data, dati sull’esperienza dei pazienti).

Una volta che il farmaco è in commercio, l’integrazione dei dati continua per intercettare ciò che i trial clinici, condotti in ambienti “protetti”, non vedono: i dati provenienti dai pazienti possono riportare effetti avversi o benefici inaspettati nel contesto della vita quotidiana e a lungo termine, ma possono anche aiutare a capire quali sottogruppi di pazienti rispondono meglio a determinati regimi terapeutici, una vera e propria personalizzazione della cura.

Le associazioni sono destinate a giocare un ruolo sempre più rilevante, contribuendo alla ricerca e sedendo ai tavoli regolatori. Sono pronte?

Questo è realmente un nervo scoperto della medicina partecipativa: il passaggio dal coinvolgimento “simbolico” a quello tecnico e decisionale. Se le associazioni siano pronte o meno dipende dalla loro capacità di passare dal racconto dell’esperienza personale alla generazione di dati robusti.

Mentre la volontà politica e regolatoria, dell’agenzia europea Ema e dell’Agenzia del farmaco Aifa, è ormai consolidata, la “prontezza” delle associazioni si muove su tre livelli diversi:

1. La competenza tecnica. Molte associazioni storiche e grandi sono estremamente preparate e hanno creato figure professionali capaci di dialogare con gli enti regolatori. Purtroppo le piccole associazioni spesso mancano di risorse per formare i propri volontari su temi complessi come la bioetica, la farmacocinetica o le procedure negoziali del prezzo.
2. Il passaggio dallo “storytelling” al “data-telling”. Per sedere ai tavoli regolatori, non basta raccontare la sofferenza; serve trasformare quella sofferenza in Patient-Reported Outcomes (PROs). La vera sfida sta nel fatto che le associazioni diventino “proprietarie” dei propri dati utilizzando strumenti validati per misurare la qualità della vita, in modo che il loro contributo sia scientificamente inattaccabile.
3. Indipendenza e Trasparenza. Il coinvolgimento delle Associazioni nel ciclo di vita del farmaco solleva questioni di conflitto di interesse. Essere “pronti” significa anche avere strutture di governance solide e trasparenti riguardo all’eventuale sostegno economico ricevuto dalle aziende farmaceutiche, per garantire che la voce del paziente resti autonoma e non diventi uno strumento di marketing.

Esistono, poi, degli ostacoli strutturali che non dipendono solo dalla volontà delle associazioni, come il riconoscimento formale: ancora troppo spesso il paziente delegato dall’associazione ed esperto in queste materie è chiamato come consulente “ad hoc”, ma non ha ancora un ruolo strutturato e retribuito (per il tempo e la competenza) all’interno dei comitati etici o dei processi di HTA (Health Technology Assessment, cioè la valutazione multidisciplinare e sistematica delle tecnologie sanitarie basata su evidenze scientifiche).

Un’altra barriera è quella data dalla frammentazione: esistono troppe sigle spesso in competizione tra loro. La “prontezza” passa per la capacità di fare rete (ad esempio attraverso le federazioni) per presentarsi ai tavoli con una voce unica e pesata.

In tutti i casi, ciò che serve alle associazioni per essere pronte a questa nuova sfida (ed è quello su cui Parent Project ha investito e continua ad investire) è una formazione continua non solo sul “cosa” fa il farmaco, ma su “come” viene approvato e pagato, sulle infrastrutture digitali (ovvero la capacità di raccogliere dati real-world in modo autonomo) ed infine sulla professionalizzazione, cioè il passaggio dal puro volontariato a figure esperte dedicate al monitoraggio regolatorio.

L’Ema «incoraggia» («encourages») tutti gli attori coinvolti, dall’industria ai gruppi di pazienti, a integrare sistematicamente i PED nei programmi di sviluppo e nelle richieste di autorizzazione all’immissione in commercio. Spesso si dice che basterebbe non pubblicare (rifiutare da parte delle riviste scientifiche) paper che non includano PED, allora sì che gli studi a scopo registrativo verrebbero disegnati come si deve. Un generico incoraggiamento è sufficiente?

Questo è un punto che centra il cuore del problema: L’approccio attuale dell’Ema è basato sulla persuasione e sulla creazione di standard, ma molti esperti concordano sul fatto che senza un “pedaggio” obbligatorio, il cambiamento rischi di essere troppo lento.

Se le riviste scientifiche rifiutassero a priori studi senza dati sull’esperienza dei pazienti, potremmo perdere dati clinici vitali su farmaci salvavita. Sarebbe etico bloccare la pubblicazione dei dati relativi a una molecola che riduce la mortalità del 40% solo perché non ha misurato correttamente la qualità della vita percepita? D’altra parte, per fortuna, molte riviste stanno iniziando a richiedere un “Patient Statement” o l’inclusione di PROMs (Patient-Reported Outcome Measures, cioè misure di esito riferite dal paziente, tramite appositi questionari) come condizione per ottenere un alto Impact Factor, e questo ci sembra un approccio più sensato.

Di fatto questo «incoraggiamento» da parte dell’Ema è condivisibile, perché il metodo scientifico per raccogliere i dati sull’esperienza dei pazienti, non è ancora standardizzato. Se l’Ema li imponesse oggi, le aziende potrebbero presentare dati di scarsa qualità o “compiacenti”. L’incoraggiamento serve, dunque, a costruire una metodologia solida prima di rendere l’impiego di questi dati un requisito legale.

Come è stata la partecipazione di Parent Project alla consultazione? 

È stato un grande lavoro di gruppo e di condivisione tra chi in associazione si occupa di queste tematiche (Scienza e Relazioni Esterne) e alcuni pazienti e caregiver più “esperti” sulle tematiche relative alla ricerca scientifica, i processi regolatori e i processi di valutazione ed approvazione delle terapie anche a livello di Health Technology Assessment (Hta).

Ogni paziente, infatti, conosce a fondo la propria esperienza, ma l’esperienza individuale non equivale alla voce della comunità. Questa condivisione del lavoro allargata, come associazione di pazienti, è stata fondamentale perché, tutti insieme, abbiamo contestualizzato, distinto il segnale dal rumore e dato coerenza ai nostri suggerimenti di revisione del testo.

Foto di Parent Project