Universale sulla carta, selettivo nei fatti: la salute non è più un diritto per tutti. Come ritrovare l’equità?

Questo articolo nasce dal contributo di Giovanni Fosti al Rapporto “Sussidiarietà e… salute” a cura di Fondazione per la sussidiarietà, che sarà presentato alla Camera dei deputati il 19 febbraio alla presenza, tra gli altri, del ministro della Salute Orazio Schillaci, del presidente Camera dei deputati Lorenzo Fontana e del presidente intergruppo parlamentare per la sussidiarietà Maurizio Lupi.

In Italia la sanità è universalistica, nei principi e nella sua formulazione giuridica, ma non altrettanto nei fatti. La prospettiva dell’equità interpella la natura stessa del Servizio Sanitario Nazionale, nato per garantire un diritto fondamentale indipendentemente da reddito, istruzione o luogo di nascita.

La fragilità del principio universalistico emerge con chiarezza dai dati sugli esiti di salute. La speranza di vita in buona salute varia di quasi 14 anni tra la provincia di Bolzano (66,5 anni) e la Basilicata (52,8). Anche il livello di istruzione segna distanze che diventano disuguaglianze: la mortalità prevenibile è pari a 26 decessi ogni 10mila abitanti tra chi ha solo la licenza elementare, contro 13,1 tra i laureati; l’incidenza dei tumori passa da 12,7 casi ogni 10mila tra chi ha basso livello di istruzione a 7,5 tra chi ha studi più lunghi. Questi numeri raccontano un sistema che non riesce a compensare le differenze sociali e territoriali: l’universalismo nominale non garantisce universalismo sostanziale. 

L’Italia senza cura: tra liste d’attesa e costi elevati, prima si rimanda e poi si rinuncia

In un Paese che invecchia, la pressione sul Servizio Sanitario Nazionale cresce, e le crepe nell’universalismo si amplificano. 

A questo quadro si somma un trend strutturale: l’aumento della spesa privata. Nel 2024 le famiglie italiane hanno sostenuto 41 miliardi di euro di pagamenti diretti, cui si aggiungono 4,7 miliardi di spesa assicurativa. Le visite specialistiche sono finanziate per il 48% da risorse private (42% out of pocket), mentre la diagnostica è salita dal 26% al 33% di spesa privata in soli quattro anni. Il risultato è che la possibilità di accedere tempestivamente a una prestazione dipende sempre più dal portafoglio del cittadino. 

Gli erogatori privati accreditati con una quota maggiore di attività in regime a pagamento mostrano margini economici positivi, mentre chi dipende soprattutto dal Svn registra performance negative. È un segnale inequivocabile: con il solo finanziamento pubblico non si sopravvive. Il sistema, così, spinge implicitamente sia i cittadini sia i produttori verso il mercato privato, accelerando un processo che indebolisce ulteriormente l’universalismo. 

Le conseguenze sociali sono evidenti. Con 5,7 milioni di persone in povertà assoluta, la crescita della componente a pagamento rischia di generare un Paese in cui chi può accede, chi non può rinuncia. Già oggi rinviare una visita o rinunciare a un accertamento per motivi economici non è più un’eccezione, ma un rischio diffuso. In alcune regioni del Centro-Sud la presa in carico della non autosufficienza è minima: appena l’1-4% degli anziani over 75 trova risposta nelle strutture residenziali, mentre l’assistenza domiciliare oscilla tra il 9,6% e il 73,4% a seconda del territorio. Anche in questo caso geografia e reddito, più delle norme, modellano il diritto alla cura.

Sempre più ricchi e sempre più poveri?

La questione, tuttavia, non è solo economica. È una questione di credibilità del sistema. L’universalismo è molto esigente: richiede una coerenza tra aspettative di cura, dotazione di risorse finanziarie e di competenze professionali. Se le risorse a disposizione del sistema non sono coerenti con le aspettative, e la protezione diventa incerta, frammentata, ineguale, il patto si indebolisce. E un sistema che perde la fiducia dei cittadini fatica a sostenersi, anche qualora arrivassero maggiori risorse finanziarie.

L’Italia si trova dunque davanti a un bivio: accettare una sanità formalmente universale ma sostanzialmente selettiva, oppure investire in un nuovo equilibrio tra pubblico, privato e non profit, capace di ricomporre i divari territoriali e sociali. Rigenerare equità è la condizione per preservare il futuro del Ssn e garantire che il diritto alla salute rimanga davvero un diritto di tutti.

Foto di Marek Studzinski su Unsplash